Pre-eclampsia

I.How to Diagnose

1.       PreEklampsia Ringan

·         Hipertensi : >140/90 mm hg -160/110 mmHg

·         Protein nuria : +1-3+ atau >300 mg/24 jam

·         Edema :lengan muka perut dan edema generalisata

2.       Preklamsia Berat

·         Hipertensi > 160/110 mmhg,tekanan darah tdak menurun meski dirawat dan mejalani manajemen tirah baring

·         Proteinuria >5 g/24 jam atau 4+

·         Oliguria(produksi urin < 500 cc /24 jam)

·         Peningkatan kreatinin plasma

·         Gangguan serebral dan visus: penurunan kesadaran ,sakit kepala,pandangan kabur

·         Nyeri epigastrum

·         Edema paru serta sianosis

·         Hemolisis

·         Trombostiopenia <100.00 sel/mm3

·         Gangguan hepar:peningkatan pada kadar alanin dan aspartate aminotransfaarase

·         Pertumbuhan janin terhambat di intrauterin

·         Sindrom hellp

II.DIFERENTIAL DIAGNOSE

Sama seperti eklampsia namun tanpa disertai kejang

III.Wd.

Definisi

Preeklampsia

Sindrom spesifik kehamilan dengan menurunya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasopasme dan aktivasi endotel

Etiologi

Sama seperti eklampsia

Faktor resiko

Sama seperti  eklampsia

Mnaisfetasi klinis

Sama seperti eklamsia namun tanpa kejang

Patofisiologi

Sama seperti eklampsia namun tanpa kejang

Manajemen

a.Preklamsia ringan

1.       Rawat jalan

2.       Banyak tidur,tidur miring

3.       Pada kehamilan 20 minggu harus tirah baring->fungsinya

·         menghilangakan tekanan oleh rahim pada cava inferior sehingga aliran darah meningkat dan curah jantung bertambah->peningkatan aliran di organ vital->di ginjal ->meningkatkan filtrasi gromeluli->diuresis meningkat->meningkatkan ekresi na->reaktivitas kardiovaskular menurun->berkurangnya vasopasme

·         Meningkatkan aliran darah di plasenta->hipoksemia plasenta berkurang->difunsi endotel berkurang->hipertensi berkurang

*Di rawat inap jika tidak ad perubahan

4.       Perwatan obsetrik

·         Kalau pada kehamilan preterm(,37 minggu) hipertensi hilang maka lakukan persalinan saat aterm(>37 minmggu).Kalau tidak terminasi

·         Pada kehamilan aterm segera lakukan persalinan ,boleh dng induksi

B.Preklampsia berat

Sama dengan eklampsia,yaitu:anti kejang,anithipertensi intravena,

Sikap pada kehamilan:

Ada 2 kategori yaitu konservatif dan aktif.Lakukan terminasi pada aktif disertai medikamentosa,dan pertahankan kehamilan+ observasi d+evaluasi + medikamentosa pada konservatif

1.       I.Aktif

Indikasi:

1.       Umur kehamilan >37 minggu

2.       Ada tanda impending eclampsia(nyeri kepala hebat,gangguan visus,muntah2,nyeri epi gastrik,kenaikan tekanan darah secara progessif

3.       Adanya solusio plasenta (lepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang berimplantasi normal pada kehamilan di atas 22 minggu dan sebelum anak lahir)

4.       Ada onset2 persalinan::ketuban pecah,pendarahan

5.       Ada gangguan pada janin:

·         ad tanda2 fetal distress(Pada fhr ditemukan hipertensi dan hipotensi)

·         ada tanda2 intrauterine growth restriction(Bila pada pengukuran di dapat panjang fundus uteri 2 (dua) atau 3 (tiga) sentimeter di bawah ukuran normal dan bila pada pengukuran chepalomerty dengan usg di temukan ketidak asimetrisan)

·         ada oligohidramnion

·         nst nonreaktif dng profil biofisik abnorma

6.Dieemukan sindroma HEELP ,terjadi trombositipenia yang cepat

2.Konservativ

1.       Kehamilan preterm <37 minggu

2.       Tak ada impending eclampsia

3.       Janin baik2 saja

*pada  medikamentosa konservativ tidak pelu memberikan MgSO4 dng Intravena.cukup dengan intramuscular,pemberian Mgso4 dihentikan setelah menuju preklampsia ringan.Bila tidak terjadi perubahan sekurang2nya 24 jam lakukan terminasi

Komplikasi

Sama seperti eclampsia

Eclampsia

 I.How to diagnose

1.hipertensi ;140/90 mm hg 
2.Edema,edema perifer, edema generelisata,edema paru
3.proteinuria
4.kejang

Pemeriksaan tambahan

·         Pemeriksaan Tambahan

·         Pemeriksaan fisik : mata, thyroid, jantung, kuku, kulit

·         Pemeriksaan dalam

·         T3, T3, TSH, PBI, I^131, BMR, reaksi serologi imunologi

·         Pemeriksaan albumin dan ekeltrolit

·         Pemeriksaan fungsi ginjal

·         CBC

·         Tes fungsi hati

·         CT scan, MRI, angiografi, EEG

Diagnosis Banding

	Case	Eclampsia	Chronic Hypertension	Meningitis/ Encephalitis	Epilepsy
History of hypertension	-	-	+	-	-
Hypertension	+	+	+	-	-
Seizure	+	+	-	+	+
Headache	+	+	+	+	+/-
Tachycardia	+	+	+	+/-	+/-
Edema	+	+	+/-	-	-
Proteinuria	+	+	-	-	-
Visual disturbance	+	+	+/-	-	-

II.WD

Definisi

·         Eklampsia adalah penyakit akut dengan kenjang dan koma pada wanita hamil dan wanita dalam nifas disertai dengan hipertensi, oedema dan proteinuria

Klasifikasi

·         Menurut saat terjadinya eklampsia kita mengenal istilah:

• Eklampsia ante partum ialah eklampsi yang terjadi sebelum persalinan (paling sering)(setelah 20 minggu kehamilan)
• Eklampsia intrapartum ialah eklampsia sewaktu persalinan.
• Eklampsia postpartum, eklampsia setelah persalinan.

Kejang  dalam eklamsi ada 4 tingkat, meliputi:

- Tingkat awal atau aura (invasi)

      Berlangsung 30-35 detik, mata terpaku dan terbuka tanpa melihat (pandangan kosong) kelopak mata dan tangan bergetar, kepala diputar kekanan dan kekiri.

- Stadium kejang tonik.

      Seluruh otot badan menjadi kaku, wajah kaku tangan menggenggam dan kaki membengkok kedalam, pernafasan berhenti muka mulai kelihatan sianosis, lodah dapat trgigit, berlangsung kira-kira 20-30 detik.

- Stadium kejang tonik.

      Semua otot berkontraksi dan berulang ulang dalam waktu yang cepat, mulut terbuka dan menutup, keluar ludah  berbusa dan lidah dapat tergigit. Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis. Setelah berlangsung selama 1-2 menit kejang klonik berhenti dan penderita tidak sadar, menarik mafas seperti mendengkur.

- Stadium koma

      Lamanya ketidaksadaran ini beberapa menit sampai berjam-jam. Kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya penderita tetap dalam keadaan koma.

­    

Etiologi 

­   Peran Prostasiklin dan Tromboksan

o   Pada PE-E didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2) dan serotonin, sehingga terjadi vasos-pasme dan kerusakan endotel

­   Peran Faktor Imunologis

o   Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen placenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya.

o   Fierlie FM (1992) mendapatkan beberapa data yang men-dukung adanya sistem imun pada penderita PE-E:

§  Beberapa wanita dengan PE-E mempunyai komplek imun dalam serum.

§  Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi sistem komplemen pada PE-E diikuti dengan proteinuri.

o   Stirat (1986) menyimpulkan meskipun ada beberapa pendapat menyebutkan bahwa sistem imun humoral dan aktivasi komplemen terjadi pada PE-E, tetapi tidak ada bukti bahwa sistem imunologi bisa menyebabkan PE-E.

­   Peran Faktor Genetik/Familial

o   Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian PE-E antara lain:

§  Preeklampsia hanya terjadi pada manusia.

§  Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak-anak dari ibu yang menderita PE-E.

§  Kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat PE-E dan bukan pada ipar mereka.

§  Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)

Factor risiko

§  Riwayat tekanan darah tinggi yang khronis sebelum kehamilan.

§  Riwayat mengalami preeklampsia sebelumnya.

§  Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan.

§  obesitas

§  hamil kembar

§  Riwayat diabetes, kelainan ginjal, lupus atau rematoid arthritis

§  nullipara

Manifestasi klinis

§  Kehamilan lebih 20 minggu atau persalinnan atau masa nifas

§  Tanda-tanda pre eklampsia (hipertensi, edema dan proteinuria)

§  Kejang-kejang dan/atau koma

§  Kadang-kadang disertai gangguan fungsi organ

Patofisiologi

 

a.       Nyeri epigastrium

Hipertensi->pereganga kapsul glison->nyeri

b.       Mual dan muntah->

·         Peningkatan progesteron->penurunan motilitas otot traktus digetivus->sisa makanan lambat keluar->mengahsilkan toxin_>merangsang medula ongblata->ke pusat muntah->mual muntah

·         peningkatan estrogen dan betaHcG langsung merangsang medula spinalis

·         hamil yang telah 32 minggu cukup besar untuk menekan lambung dan usus ,menyebabkan berkurangnya tonus stigfer esofagus bagian bawah di lambung ->sehingga mudah terjadi refluk makanan

·         Hipertensi(vakostriksi pembuluh darah)->aliran darah lambat->filtrasi gromerulus menurun->darah yang mengandung ureum tertahan di sirkulasi->uremia->meransang medula ongblata->mual muntah

c.       Edema paru->

·         (Kardio genik)Hipertensi->peningkatan afterload ->payah jantung ventrikel kiri->darah kembali ke pulmo->hipertensi pulmo->edema paru

·         (Nonkardiogenik)-.sel endotel pembuluh darah kapiler rusak->pengeluaran trobomboksan->hipertensi->permebialaitas kapiler paru turun->edema

Manajemen

I.Obat anti kejang

Mgso4,diazepam

     Cara pemberian:

—  Loading dose : initial dose

—  gram MgSO₄ IV, (40 % dalam 10 cc) selama 15 menit.

—  Maintenance dose

—  Diberikan infuse 6 gram dalam larutan Ringer/6 jam; atau diberikan 4/5 gram i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i.m. tiap 4-6 jam.

—  Syarat pemberian MgSO₄ ; harus tersedia antidotum MgSO₄ bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas 10 % = 1 g (10 % dalam 10 cc ) IV 3 menit, refleks patella (+) kuat, Frek pernapasan > 16x/m, tidak ada tanda-tanda distress napas.

—  Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO₄ maka diberikan salah satu obat berikut : thiopental sodium, sodium amobarbital, diazepam atau fenitoin.       

Kejang->hindari trauma,di tempat tdur cuku terbuka dipasang rail disampingnya.,mulut di sumpal agar tidak tergigit,fiksasi badan pasien(jangan terlau kencang),beri oksigen

—  Obat antihipertensi

—  Diberikan pada penderita dengan TD 160/110mmHg atau lebih.

Nifedipin

—  Dosis awal: 10-20 mg, diulangi 30 menit bila perlu

—  Dosis maksimum 120 mg per 24 jam. Tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh per oral

Klonidine (Catapres)

—  Satu ampul mengandung 0,15 mg/cc. Klonidene 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faali atau larutan air untuk suntikan

Diuretikum

—  Tidak diberikan secara rutin kecuali bila ada edema paru-paru, CHF atau anarsarka.

—  Harus disertai dengan monitor plasma elektrolit.  Diuretikum yang dipakai adalah Furosemide. 

II.) Terminasi Kehamilan/persalinan

—  Stabilisasi : 4-6jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini:

—  Setelah kejang berakhir

—  Setelah pemberian antikejang terakhir

—  Setelah pemberian antihipertensi terakhir

—  Penderita mulai sadar

—  Belum inpartu  
  Induksi persalinan(dilakukan pada kehamilan yang>37 minggu,jika dibawah itu sebaiknya terminasi kehamilan):

Ada 2 cara induksi persalinan:

·         Obat-obatan

1.      Prostaglandin

2.      Oksitoksin

3.      Relaxin

·         Mekanis /bedah

1.      Laminaria

2.      Balon kateter->pasang di kanalis servikalis

3.      Stripping of the membran(masukkan telenjuk ke ostium uteri interna,pisahkan selaput ketuban ng dinding segmen uterus bawah,hal ini dpt menginduksi pelepasan prostaglandin)

4.      Amniontomi (memmecahkan ketubann  untuk induksi pelepasan prostaglandin)

·       Induksi sendri  Diatur dengan bishop score:

Faktor	Nilai
	0	1	2	3
Pembukaan serviks	0	1-2	3-4	≥ 5
Pendataran serviks (%)	0-30	40-50	60-70	≥ 80
Penurunan kepala diukur dari bidang HIII (cm)	-3	-2	-1, 0	+1, +2
Konsistensi serviks	Keras	Sedang	Lunak	-
Posisi serviks	Kebelakang	Searah sumbu jalan lahir	Kedepan	-

A.     servixBelum mature:bs<6

1.      Beri prostaglandin+cytoce 25 mg diletakan di fornix posterioràtunggu 6 jamàBs masih <7àulangi lagi pemberian postraglandin

2.      12-8 jam evaluasi >bs 6->amniotomi+ oksitoksin drip

B.     Servix Sudah mature:bs>6

Ada 3 pilihan

1.      Prosta glandin

2.      Amniontomi

3.      Amniontomi +oksitoksin drip

·         Stelah amniontomi,lakukan oksitoksin drip->5 unit /500 ml dekstrose 5% dengan titrasi mulai 8 tetes  .tiap 15 menit tingkatkan 4 tetes ->maksimum 40 tetes->sampai tercapainya kontraksi uterus yg adekuat

Komplikasi

•       Komplikasi secara Umum

•       Lidah tergigit (kejang)

•       Terjadi perlukaan dan fraktur

•       Gangguan pernafasan

•       Perdarahan otak

•       Solusio plasenta

•       Merangsang persalinan

•       Komplikasi Pre-eklamsia ~ Eklamsia

•       Iskemia Uteroplacenter

–      Pertumbuhan janin terhambat

–      Kematian Janin

–      Persalinan prematur

–      Solutio placenta

•       Spasme Arteriolar

–      Perdarahan serebral

–      Gagal jantung, Gagal ginjal dan hati

–      Ablasio retina

–      Thromboemboli

–      Gangguan pembekuan darah

–      Buta kortikal

Prognosis

•       Dubia ad bonam

•       KDU à 3b